作家单元：北京大学第三病院呼吸与危重症医学科
援用本文:沈宁. 老年肺炎会诊中需要热心的问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 4-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240912-00543.
摘要
老年肺炎起病归隐，临床弘扬和赞成查验短缺特异性，需要勾搭高危成分进行空洞判断。由于兼并基础疾病多，多种兼并用药给老年肺炎的诊治增多复杂性。分子生物学检测技巧在老年肺炎病原会诊中具有垂危地位，但需要笔据愚弄指征、勾搭临床性格进行正确解读。早期精确会诊关于改善老年肺炎预后具有垂危道理。
老年肺炎不管在发达国度已经发展中国度，齐是物化的主要原因之一。跟着东谈主口老龄化，老年肺炎发病率逐年增多。老年肺炎具有起病归隐、进展赶紧、兼并症多等性格，临床早期精确会诊艰巨 ［ 1 ］ 。充分了解并掌捏老年肺炎的临床性格，有助于早期遴荐合理灵验的赞成查验技能，幸免漏诊和误诊。
一、老年肺炎临床弘扬和赞成查验短缺特异性弘扬，需要勾搭高危成分仔细甄别
老年肺炎临床症状归隐，40%~60%老年肺炎患者莫得发烧，寒颤有数，咳嗽咳痰不严重，躯壳查验短缺特异性，且跟着年龄增多这一性格越来杰出。早在1892年William Osler就将肺炎刻画为无痛但致命的疾病（painless and fatal disease） ［ 2 ］ ，称其为老年东谈主的天敌（the natural enemy of the old man）。跟着医学技巧的卓越，尽管咱们对老年肺炎的发病机制有了进一步的调治，但对老年肺炎的临床弘扬的剖判和昔日并莫得赫然的变化。老年肺炎不错以多种非呼吸系统症状当作主要弘扬，其中精神状态改动、食欲着落尤其需要引起热心，罕见是在养老机构居住、有老年拘泥或脑血管后遗症等基础疾病的老年患者，其他包括摔倒、尿失禁、乏力、谵妄、定向力胁制等也需要警惕。基于症状和体征关于老年肺炎会诊的敏锐性和特异性齐较差，早期启动相应的赞成查验关于尽早识别老年肺炎有显贵道理。
剖判老年肺炎的危急成分对早期识别该病至关垂危。年龄增长是其中最垂危的危急成分，年龄增长不可幸免地陪同免疫功能着落、严重兼并症与年迈发生率高。另一个罕见需要热心的危急成分是误吸，容易导致误吸的成分包括吞咽胁制、剖判胁制、胃本体物反流、咳嗽反射削弱等，在老年群体荒谬常见，进而导致吸入性肺炎的风险显贵增多 ［ 3 ］ ，吸入性肺炎是老年社区得到性肺炎（CAP）、病院得到性肺炎（HAP）的常见类型，亦然老年重症肺炎不可冷漠的原因 ［ 4 ］ 。此外，跟着年龄增多，胸部X线查验、常用执行室查验［如血旧例、降钙素原（procalcitonin，PCT）等］对老年肺炎的敏锐性和特异性缩小。因此，尽管赞成查验在老年肺炎会诊方面仍具有垂危道理，但不应单纯将查验扫尾当作会诊、判断病原体和疾病严重程度的依据。
当今短缺针对性的评估老年肺炎严重程度的体式，无数仍摄取CAP常用的PSI评分和CURB-65评分。斟酌露馅，2种评分体式对老年CAP有很好的有关性，但CURB-65评分可能低估病情严重程度 ［ 5 ］ ，由于PSI评分较为繁琐，当今临床多仍摄取CURB-65评分。但也有斟酌露馅 ［ 6 ］ 多个评分系统在>80岁肺炎患者中的瞻望价值并不睬想，PSI弧线底下积为0.58，CURB-65为0.52，SOFA为0.61，A-DROP为0.52，因此还需更精确的评估体式。有斟酌者开发了一种复合型肺炎休克评分（pneumonia shock score，PSS），关于老年重症肺炎在准确瞻望入院病死率方面优于包括CURB-65在内的其他统共瞻望评分 ［ 7 ］ 。翌日东谈主工智能/机器学习的体式可能有助于更正老年肺炎的分层评估 ［ 8 ］ ，但现阶段对老年肺炎患者，不应仅依据评分扫尾判断病情严重程度并遴荐调整局面，还应该勾搭患者全身情况和基础疾病状态进行空洞判断，有要求时可符合放宽入院尺度以幸免病情快速进展导致的预后欠安。
二、基础疾病对老年肺炎诊治的影响
老年肺炎兼并基础疾病的比例高，不同基础疾病对老年肺炎预后的影响不澈底疏导 ［ 9 ］ 。
1. 基础疾病导致老年肺热风险增高和预后欠安，其中以慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）、慢性心功能不全、糖尿病血糖放胆欠安最为常见。慢阻肺病是最常见的慢性呼吸系统疾病，其中乐龄、更高的严重程度分级、存在其他基础疾病、兼并肺癌、体重指数偏低、近期因慢阻肺病急性加剧入院、接受吸入糖皮质激素调整等成分会进一步增多慢阻肺病患者罹患肺炎的风险；兼并慢阻肺病的肺炎患者往往年级更大，基础疾病更多、病情更为严重，发生呼吸零落的风险更大，需要氧疗或无创通气撑持的患者比例更高 ［ 10 ］ 。对兼并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的老年肺炎患者，往往病情更重、养分状态更差 ［ 11 ］ ，也增多入住ICU的风险和继发腹黑不良事件的风险，其入院病死率也赫然高于无CVD的老年肺炎患者 ［ 11 ］ 。2型糖尿病患者罹患肺炎的风险较高 ［ 12 ］ ，老年、入院时血糖过高或过低、感染后血糖升高幅渡过大、入院时糖化血红卵白>8%等成分会增多糖尿病肺炎患者的病死率 ［ 13 ］ 。
2. 基础疾病是老年肺炎症状不典型的垂危原因，易导致误诊或漏诊。如心功能不全患者出现呼吸艰巨、糖尿病患者“归隐性肺炎”、神经精神疾病患者无法表述症状等情况均可能导致肺炎会诊延误或漏诊。因此，ag百家乐直播关于原有基础疾病的老年患者，出现疾病状态改动时需要罕见珍摄甄别肺炎的可能。同期，关于原有慢阻肺病的老年患者，还应珍摄慢阻肺病急性加剧与慢阻肺病兼并肺炎的辩认，关于进一步调整药物的遴荐具有垂危道理。
3. 基础疾病调整药物增多老年肺炎发生风险和调整难度。斟酌露馅45%的老年肺炎患者愚弄4~5种基础调整药物 ［ 14 ］ ，以心血管、代谢、神经系管辖疗药物最为常见。其中抗精神类药物、苯二氮卓类药物、抗抑郁药是常见引起误吸的原因，亦然老年肺炎患者症状不典型的垂危原因之一。斟酌露馅，使用多种精神药物的患者因肺炎入院的可能性更高，因肺炎前去急诊就诊的可能性也更高 ［ 15 ］ 。同期，药物互相作用的复杂性也给老年肺炎的调整增多了难度。
三、正确剖判分子生物学技巧在老年肺炎病原学检测中的愚弄
老年肺炎患者由于临床弘扬常不典型，且更易发生搀和感染及多部位感染，传统病原学检测体式常弗成闲散临床需求，分子生物学检测能在较短时天职检测到传统体式无法检测到的以及有数的病原体，并可漂荡多重或搀和感染，且不受使用抗菌药物的影响，在疑难、复杂、危重感染时道理更大。连年来，宏基因组二代测序（mNGS）、靶向二代测序（tNGS）、三代测序技巧 ［ 16 ］ 瓜分子生物学检测技巧受到繁密临床大夫的认同，在老年肺炎愚弄越来越平淡，为精确病原学会诊和调整提供垂危匡助。但愚弄经过中应珍摄以下问题。
1. 标本类型和及格程度：老年东谈主咳嗽反射削弱，痰液标本留取难度大，且痰易受上呼吸谈常见定植菌群的稠浊，特异性较差，在进行分子生物学检测前最初要明确标本是否及格 ［ 17 ］ 。支气管肺泡灌洗液（BALF）、防稠浊样本毛刷（PSB）、经皮肺穿刺肺组织等标本检出病原体的道理平方大于痰液标本。但老年患者行支气管镜等有创性操作查验的艰巨性、风险性增多，且患者和家属接受度相对较低，跟着患者年龄增大，关于有创查验不管患者家属已经大夫齐更倾向选择保守作风，因此摄取有创体式获取标本时应珍摄掌捏指征及充分评估风险和获益。
2. 愚弄指征：由于mNGS技巧价钱素雅、技巧复杂、扫尾解读难度大，在老年肺炎患者应充分勾搭患者肺炎严重程度、基础疾病情况、标本获取风险以及患者和家属预期、经济气象等成分空洞探究其愚弄指征。某些呼吸谈感染流行时代或疑诊病毒性肺炎时首选单一病原体核酸检测或多重PCR。由于老年肺炎患者疾病进展不错相配赶紧，一朝出现危重症或运行调整效力欠安时，应实时进行灵验病原体检测，弗成因为牵挂查验风险和分子生物学检测存在的争议问题而延误最好查验时机，同期勾搭临床弘扬、痰涂片、定量或半定量培养以及所发现病原微生物的致病力等空洞细目致病病原体 ［ 17 ］ 。
3. 敷陈解读：由于老年患者存在较高吸入风险，且存在免疫功能低下，部分口咽部定植菌包括厌氧菌可能是老年肺炎的致病菌，给分手定植或稠浊微生物带来了较浩劫度，应付扫尾进行严慎解读。分子生物学检测敷陈的解读应充分掌捏有关微生物学学问，在保证检测质料的基础上，由专科团队勾搭临床性格进行解读，必要时不错组织呼吸与危重症医学科、感染疾病科、临床微生物、临床药学等学科大家进行多学科参议。
四、弗成冷漠老年肺炎的辩认会诊
尽管反复强调老年肺炎的不典型性和容易漏诊误诊，联系词跟着新冠肺炎疫情后寰宇健康剖判擢升和CT开导的普及，胸部CT的查验量不休攀升，加之老年肺炎临床高发的性格，临床上平方不错见到胸部CT有斑片浸润影、磨玻璃影、实变影像时就会诊肺炎的情况，由于部分临床大夫短缺勾搭临床弘扬和影像学空洞判断的智力，常导致会诊缺点。因此，细密的临床念念维和辩认会诊智力对老年肺炎尤为垂危。由于老年肺炎患者兼并基础疾病多，症状不典型，许多患者短缺呼吸谈感染症状，同期执行室查验中感染观念升高短缺特异性，因此在出现胸部影像学改动时罕见需要齐心力零落肺水肿、肺癌兼并阻塞性肺炎、肺栓塞、非感染性间质性肺疾病、肺血管炎、药物性肺毁伤等进行辩认。需要全面掌捏老年东谈主常见基础疾病呼吸系统受累的可能弘扬，勾搭子验室查验和影像学查验空洞分析判断，同期关于病情的密切随访和充分评估调整后反馈关于辩认会诊相配垂危。
说七说八，跟着我国老龄化进度不休加速，老年肺炎带来的诊治问题突显。由于老年东谈主存在多种肺炎危急成分，兼并症多见，临床弘扬和执行室查验不典型，早期精确会诊的难过活益增大。临床各科室医师应该充分剖判老年肺炎的性格，树耸立确的临床念念维，空洞分析临床贵寓，合理并准确判读影像学及病原学查验扫尾，作念到早期剖判并会诊老年肺炎过头有关并发症，关于把稳疾病进展、实时启动灵验调整、缩微恙死率具有垂危道理。
参考文件（略）百家乐ag