AG百家乐网站地址 一心一力 | 从IVA期降至IA2期，术后达成pCR！

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

精确休养已达到“深度缓解”，为何仍决定启入手术休养？

关于 ALK阳性晚期（NSCLC）患者，三代ALK-TKI洛拉替尼 在 CROWN参议中显现出其超卓的疗效：5年无阐扬生活期（PFS）高达60%，客不雅缓解率（ORR）更是高达81%。这一闭幕意味着大部分患者在休养历程中肿瘤得到了权贵减轻，部分患者以致达成了饱胀缓解（CR） 。洛拉替尼宏大的缩瘤才智，不仅为患者带来了症状上的权贵改善和生活质料的耕种，更在某些病例中，使得肿瘤分期权贵下落，从而为手术切除等根治性休养技巧创造了有意条目，进一步提高了患者达成 “调治”的可能性。

本期“临床实战荟”将共享一个案例，呈报晚期肺癌回荡休养的全程。患者为年青男性，初诊即为ALK阳性的IVA期左下肺腺癌，患者一线动手接收洛拉替尼休养，并执续了17个月。休养期间，患者取得了执续部分缓解（PR）的疗效，骨改变更是散失不见，细小残留病灶（MRD）检测呈阴性。经评估，患者的分期已大幅降至IA2期，为手术切除创造了机会。经手术后，病理评估达到了病理饱胀缓解（pCR），奏效达成了回荡休养。该病例由中山大学肿瘤防治中心陈曦医师提供，同期邀请中山大学肿瘤防治中心侯雪教学进行点评，进一步潜入贯通该患者启入手术休养决策背后的千般考量身分。

病例简介

一、基本情况

基本信息：男，37岁

初诊时候：2023年5月29日

现病史：患者因“干咳20余天”于外院就诊，完善CT查验及PET/CT查验，探讨左肺部恶性肿瘤，双肺及骨改变可能，遂转至我院。

既往史、家眷史：无稀薄

关联查验：

PET-CT（外院，2023年5月25日）：1. 胸部左肺下叶后基底段见软组织肿块影，大小约 31mm × 28mm，见分叶、毛刺及支气管截断征，周围胸膜牵拉，SUVmax 7.7，病灶累及左近肋胸膜；2. 左肺门及纵隔内见多发结节，最大者约 26mm × 24mm，SUVmax 11.7，探讨淋市欢改变；3. 胸10右侧横突结节，大小约 15mm × 14mm，SUVmax 14.1，探讨骨改变灶。

图1. 2023年5月25日，PET-CT

超声支气管镜（本院，2023年6月2日）：左叶可探及一大小约34 x 28mm的肿物，低回声，规模不规则。隆突下可探及一约13.3 x 12mm淋市欢低回声，不均质，血供丰富，予行超声支气管镜教学下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）。

图2. 2023年6月2日，超声支气管镜

颅脑MRI（本院，2023年6月3日）：DWI示右侧顶叶小结节状高信号影，提议复查，余颅脑履行未见明确尽头。

图3. 2023年6月3日，颅脑MRI

病理诊断：（隆突下淋市欢穿刺）见异形细胞，形态合乎非小细胞癌，联接免疫组化闭幕，合乎低分化腺癌。免疫组化闭幕请示肺着手，免疫组化：p40（-）、CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、ALK（D5F3）（+）、ALK-N（-）。

基因检测，二代测序（NGS）：ALK基因：EML4-ALK（E13:A20）、TP53基因：p.R248Q

图4. 2023年6月15日，基因检测

临床诊断：左下肺腺癌 cT2N2M1b，IVA期，骨改变。EML4-ALK交融V1亚型，TP53突变

二、靶向休养经过

休养决策：2023年6月-2024年11月，患者执续接收洛拉替尼靶向休养17个月。洛拉替尼运转剂量为100mg QD，2023年11月，因偶感头部异响，减量至75mg QD；2024年5月，因体重加多及高脂血症，进一步减量至50mg QD。

疗效评估：休养期间，患者依期随访复查。2023年8月16日，胸部CT请示（图5），患者左下肺病灶较基线昭着减轻，初次疗效评估达：PR。随后，患者屡次复查，左下肺病灶执续减轻。2023年12月6日（图6），PET-CT请示左肺下叶病灶大小已由基线的31mm x 28mm减轻至18mm x 10mm，伴轻度接管，纵隔淋市欢由基线的26mm x 24mm减轻至约6mm，仅伴轻度接管。同期，患者的胸10椎右横突成骨性改变，未见接管增高。至2024年11月，患者病情保管自由，疗效评估：执续PR。2024年9月26日，患者进行MRD检测，闭幕呈阴性，轮回肿瘤DNA（ctDNA）含量：0（图7）。

2024年11月2日，完善颅脑MRI增强查验未见明确尽头。

图5. 2023年5月至2024年11月期间，胸部CT

图6. 2023年5月25日 vs 2023年12月6日，PET-CT

图7. 2024年9月26日，MRD检测闭幕及与基线NGS对比

不良响应：在休养历程中，患者出现了体重加多的情况，生化复查闭幕显现血脂升高，患者随后动手服用降脂药物进行截止。此外，患者还诉偶有头部异响，遂迟缓减量洛拉替尼至75mg、50mg。

多学科决策：患者2024年10月24日，再评估分期为ycT1bN0M0，达成了临床降期，概述探讨患者疗效、年齿、体魄气象、休养意愿等，下一步有局部休养机会。经内科、胸外科、放疗科及介入科多学科诊断，并与患者及家属充分疏通明，决定赐与外科手术休养。

三、手术休养经过

术前查验：肺功能方面，患者的肺通气、迷漫、残气功能均平淡。心电图查验闭幕显现患者存在，进一步的腹黑彩超显现，患者的射血分数（EF）为74%，标明心功能平淡，腹黑泵血功能追究。

手术日历：2024年11月13日

手术方式：胸腔镜下左下肺楔形切除术+肺门纵隔淋市欢清扫术

图8. 2024年11月13日，手术切除物（大小15mm x 5mm）

术后病理：休养后评估达pCR，百家乐ag真人曝光术后分期ypT0N0Mx（AJCC第九版）

图9. 2024年11月18日，术后病理答复

四、病例回来

患者男性，37岁，因干咳20余天就诊，经查验诊断为左下肺腺癌（cT2N2M1b，IVA 期， EML4-ALK交融V1亚型，TP53突变），伴纵隔多发淋市欢改变、骨改变。 自2023年6月至2024年11月，患者接收洛拉替尼靶向休养17个月，期间病灶昭着减轻，疗效评估： 执续PR，骨改变已散失，且MRD检测呈阴性。 2024年10月，更新诊断为yT1bN0M0，IA2期。 经多学科评估，患者经洛拉替尼休养后，肿瘤分期下落，可行局部休养，心肺功能追究，具备可手术条目。 2024年11月，行“胸腔镜下左下肺楔形切除术+肺门纵隔淋市欢清扫术”，术后病理达pCR，分期ypT0N0Mx。 在洛拉替尼休养期间，患者出现体重加多及头部异响，予降脂休养及剂量调节截止，并未影响举座疗效。

众人点评

本例ALK阳性晚期NSCLC患者的休养，充分体现了在精确医 学时间，精确的药物疗效评估技巧监测下，联接强效的靶向药物与应时的局部治 疗，晚期肺癌患者可确实达成临床调治。

该患者 初诊IV期，骨寡改变，EML4-ALK交融V1亚型，并存在TP53突变这一潜在的预后不良身分。 关于ALK阳性NSCLC患者而言，无论其佩戴的是V1如故V3变体，兼并TP53突变时常意味着多重耐药突变率更高，PFS更短 [1] 。 CROWN参议中针对兼并TP53突变的亚组分析显现，洛拉替尼一线休养的mPFS长达51.6个月 [2] ，尤其在亚洲东谈主群中，这一数字以致仍未达到（中位随访62.4个月） [3] 。 本例患者在选拔洛拉替尼动作一线休养后，取得了令东谈主寂静的肿瘤退守，原发灶肿瘤直径减轻48%，骨改变灶散失，并在PET/CT下未见辐射性接管。 这进一步印证了洛拉替尼在兼并突变的ALK阳性肺癌患者中的特有上风。

在洛拉替尼提供深度缩瘤前提下，对该例IVA期寡改变肺癌患者，咱们进一步探讨了局部休养的加入。局部休养的见解旨在尽量减少或摒除运转休养后未达到CR的残留病灶，减速耐药并改善生活。一项多中心当场对照参议显现，关于一线全身休养未出现阐扬的寡改变NSCLC患者，汇集局部巩固休养组（LCT）患者PFS达14.2个月，而保管休养或随访不雅察组PFS仅4.4个月，两组的总生活期（OS）离别为41.2个月 vs 17个月，局部休养带来昭着的生活获益[4]。关于佩戴“钻石突变”的ALK阳性NSCLC患者，BRIGHTSTAR参议探索ALK-TKI休养后汇集LCT的疗效和安全性，闭幕显现：经过8周的二代ALK-TKI布格替尼开拓休养后汇集LCT休养，患者1年、2年和3年PFS率离别为94%、80%和66%[5]。比较ALTA-1L参议中，在12周内未阐扬的布格替尼休养患者的PFS率在第1、2和3年离别为76%、56%和47%[6]。ALK-TKI开拓后汇集LCT休养进一步耕种了生活获益，改善了患者的临床结局。本例患者局部休养的践诺，是在充分的全身休养基础上，严慎的疗效监测前提下进行。疗效监测从影像及分子病理两个维度张开，从影像角度，PET/CT请示骨改变灶及纵隔淋市欢CR，代谢无尽头，仅残存肺部原发灶代谢轻度增高，而从分子病理角度，患者MRD监测请示ctDNA阴性，这皆为下一步追求“调治”创造了条目。在局部休养方面，有手术切除、局部放疗和消融休养可弃取，本例患者概述探讨了年齿、基础气象、休养意愿等各方面情况，弃取了胸腔镜下左下肺楔形切除术及肺门纵隔淋市欢清扫术。患者术后病理评估达pCR，既达到了铲除可能残存病灶的见解，又从病理学角度确证了前期洛拉替尼的疗效，同期也提醒咱们，在三代ALK-TKI休养下，成例的影像学查验，以致PET/CT，皆可能低估药物疗效，尤其是CR。

跟着患者肿瘤达到pCR，新的问题又随之而来。后续休养弃取，是络续保管原决策靶向休养？如故作念“减法”？“药物假期”参议[7]从循证医学的角度给出了回话。本患者肿瘤的pCR，且ctDNA水平为零，意味着病灶负荷已降绝顶低水平。而“药物假期”参议标明，关于靶向休养和积极局部休养下达成影像学CR的晚期驱动基因阳性肺癌患者，不错从ctDNA带领下的“TKI停药/降阶计策”中获益，23%的患者在中位随访19.2个月后莫得复发，当“药物假期”扫尾后，患者还是不错再行启动休养并络续保执肿瘤的恒久截止。这种计策不仅能够减少患者的恒久休养职守，还可能蔓延靶向药物的闭幕，并为将来药物的多重组合或新一代疗法的使用提供空间。聚焦到本例患者，成绩于洛拉替尼出色的疾病截止以及充分的局部休养，当今达到pCR气象，且ctDNA阴性，也让后续影像及MRD监测下的降道路休养有据可依。

综上，本例患者的奏效回荡体现了洛拉替尼在ALK阳性NSCLC中的宏大休养后劲，也为临床休养提供了新的想路。在翌日的临床实践中，靶向休养灵验截止下的积极局部休养，并辅以多维度的肿瘤监测本领，粗略可让更多晚期ALK阳性肺癌患者达成临床调治。

点评众人

侯雪教学

中山大学附庸肿瘤病院内科 主任医师，博士参议生导师

好意思国纽约挂牵斯隆-凯特琳癌症中心怀部肿瘤内科窥伺学者

中山大学肿瘤防治中心“优秀后生东谈主才揣摸”得回者

“东谈主民好医师 · 金山茶花揣摸”（肺癌范围）优秀典范奖

广东省胸部肿瘤防治参议会脑改变专科委员会副主任委员

广东省抗癌协会化疗专科委员会青委会常委

广东省女医师协会肺癌专科委员会常委

广东省临床医学学会精确医疗专科委员会委员

中国南边肿瘤临床参议协会（CSWOG）肺癌专科委员会委员

中国医药教训协会肿瘤改变专科委员会委员

主执国度当然科学基金，广东省当然科学基金，广东省科技揣摸形状、广州市科技揣摸形状、中山大学后生老师培养揣摸等多项参议

病例众人

陈曦 医师

医学博士

中山大学肿瘤防治中心 内科医师

参议处所：晚期肺癌及鼻咽癌的临床及回荡参议

科研形状：参与完成广东省科技揣摸形状：晚期肺癌的精确医学临床利用参议

代表著述：以第一（共一）作家在Clinical Cancer Research（2篇），Journal for ImmunoTherapy of Cancer，Clinical and Translational Medicine 等发表著述多篇。

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参考文件：

[1]Zhang S S, Nagasaka M, Zhu V W, et al. Going beneath the tip of the iceberg. Identifying and understanding EML4-ALK variants and TP53 mutations to optimize treatment of ALK fusion positive (ALK+) NSCLC[J]. Lung Cancer, 2021, 158: 126-136.

[2]Solomon B J, Liu G, Felip E, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Positive Non–Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2024: JCO. 24.00581.

[3]Wu Y L, Kim H R, Soo R A, et al. 1279P First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC): 5-year outcomes from the CROWN study[J]. Annals of Oncology, 2024, 35: S815-S817.

[4]Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Local Consolidative Therapy Vs. Maintenance Therapy or Observation for Patients With Oligometastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: Long-Term Results of a Multi-Institutional, Phase II, Randomized Study. J Clin Oncol. 2019 Jun 20;37(18):1558-1565.

[5]OA22.04-BRIGHTSTAR Local Consolidative Therapy with Brigatinib in Tyrosine Kinase Inhibitor-Naïve ALK-Rearranged Metastatic NSCLC，2023 WCLC

[6]Camidge D R, Kim H R, Ahn M J, et al. Brigatinib versus crizotinib in ALK inhibitor–naive advanced ALK-positive NSCLC: final results of phase 3 ALTA-1L trial[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2021, 16(12): 2091-2108.

[7]Dong S, Wang Z, Zhang J-T, et al. Circulating Tumor DNA-Guided De-Escalation Targeted Therapy for Advanced Non−Small Cell Lung Cancer: A Nonrandomized Clinical Trial[J]. JAMA Oncology, 2024.

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